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TRAITEMENT DES VERRUES VULGAIRES PAR L'ASSOCIATION CRYOTHERAPIE /KTP DIOLITE 532 OU PAR LASER A COLORANT PULSÉ

Dr Catherine GAUCHER - Dermatologue
6, rue Bourbon - 86270 La Roche-Posay (France)
e-mail : catherine.gaucher@wanadoo.fr 

Dr Catherine SMAJDA - Dermatologue - 10 quai de Jemmapes - 75010 Paris
e-mail : catherine.smajda@wanadoo.fr 

Premiers résultats de deux études cliniques pilotes utilisant les lasers vasculaires pour le traitement des verrues vulgaires, en particulier chez les enfants. Les auteurs exposeront leur méthode, leurs résultats cliniques et leurs hypothèses d'action de la méthode, dont l'efficacité, empirique au départ, semble reposer sur des bases propres à l'anatomie des verrues et à la physique des lasers.

1.INTRODUCTION

Les verrues disparaissent spontanément dans 65 à 72 % des cas en deux ans. Donc, seules sont à traiter les verrues :

• - qui font mal
• - qui représentent une gêne esthétique ou fonctionnelle

Les traitements de référence des verrues vulgaires sont les suivants (d'après un article anglais de Cambridge de 2001) :

• Acide salicylique : 2,5 % dans de la vaseline pour les verrues du visage
• Bléomycine intralésionnelle
• Cryothérapie : 15 à 20 sec x 3 séances, une par mois
• Chirurgie
• Les autres traitements n'ont pas fait leurs preuves d'après cet article récent

Toujours d'après cet article, qui fait une revue de exhaustive de la littérature, les résultats des traitements actuels sont de 65 à 70 % de disparition à trois mois.

• On parlera de verrues résistantes dans les circonstances suivantes :
• soit elles ont résisté à des traitements bien conduits depuis plus de deux ans

Soit elles ne peuvent être traitées par les méthodes classiques (périunguéales chez l'enfant par exemple) et représentent une gêne fonctionnelle ou esthétique importante

Notre principale motivation : ne pas faire souffrir inutilement les enfants.

Nous avons donc étendu notre proposition de traitement aux verrues non obligatoirement résistantes mais dont le traitement " de référence " (la cryothérapie classique) aurait été douloureux pour l'enfant.

2. CRYOTHERAPIE ET LASERS VASCULAIRES :  POURQUOI ?

• Parce que les lasers vasculaires agissent sur les vaisseaux dermiques et que les verrues sont vascularisées; l'idée était donc de détruire la vascularisation de la tumeur, donc de la brûler en brûlant ses vaisseaux nourriciers
• Parce que le refroidissement de la verrue la rend indolore (effet anesthésique du froid)
• Parce que l'action du laser est d'autant meilleure que l'on refroidit la zone auparavant la zone à traiter (le refroidissement permet d'augmenter les fluences) : les tissus congelés sont plus conducteurs de la chaleur (et de l'énergie du laser) que la peau à température normale (dont la conductivité est identique à celle du liège), donc en gelant la surface de la verrue, on peut prétendre atteindre plus facilement la base de la tumeur et la détruire en profondeur.

3. L'HYPOTHESE :

associer les deux dans un même acte rendrait ainsi la méthode absolument indolore en arrêtant la cryothérapie avant qu'elle ne devienne douloureuse et en appliquant alors immédiatement le laser au maximum de sa fluence pour la surface traitée.

Plan de l'Exposé :

A) BASES FONDAMENTALES :

• Anatomopathologiques : les verrues sont des tumeurs bénignes vascularisées (on distingue bien les anses vasculaires qui saignotent lors de l'ablation mécanique d'une verrue)
• Immunologiques : la réplication du virus HPV se fait à l'intérieur des cellules, donc en dehors de la circulation sanguine, ce qui explique le peu d'action des traitements par voie orale
• La photothermolyse sélective :

LASER = Light Amplification by a Stimulated Emitted Radiation
WART : amplified green color (532 & 585-595 nm) of the laser beam destroys red color inside the wart (feeding vessels of the tumor)

• L'interaction tissus-laser : la diffusivité thermique des tissus varie en fonction de leur température ; les tissus gelés sont plus diffuseurs de la chaleur que les tissus à température normale. Voici la diffusivité thermique de certains éléments :
• Eau = 1,4 .10-7 m2/sec
• Liège = 1,4 .10-7 m2/sec
• Glace = 5,8 .10-7 m2/sec

La diffusivité thermique des tissus est la suivante :

• tissu à température normale = 1,2-1,4 .10-7 m2/sec
• tissu gelé = 10-11.10-7 m2/sec

Donc le tissu gelé est dix fois plus diffseur de la chaleur que le tissu à température normale.

Thermal diffusivity of some elements :
Water =1,4 .10-7 m2/sec
Cork =1,4 .10-7 m2/sec
Glass = 5,8 .10-7 m2/sec
Ice = 11,5 .10-7 m2/sec
Thermal diffusivity of tissues :

• Normal human tissue = 1,2-1,4 .10^-7 m2/sec
• Frozen tissue = 10-11 .10^-7 m2/sec

Frozen tissue is ten times more diffusive for heat than normal temperature tissue

B) TRAITEMENTS ACTUELS : Les traitements actuels des verrues : revue anglaise ( Cambridge) récente

• Acide salicylique : 2,5 % dans de la vaseline pour les verrues du visage par ex
• Bléomycine intralésionnelle
• Cryothérapie : 15 à 20 sec x 3 séances, une par mois
• Chirurgie
• Les autres traitements n'ont pas fait leurs preuves d'après cet article récent
• Les verrues disparaissent spontanément dans 65 à 72 % des cas en deux ans
• Les résultats des tt actuels : 65 à 70 % à trois mois

C) PREMIERE ETUDE OUVERTE SUR 21 CAS AVEC KTP DIOLITE 532 nm

METHODOLOGIE :

Traitement en deux temps dans le même acte :

1) Application d'azote liquide jusqu'à obtention à peine du blanchiment de la lésion, c'est à dire en moyenne 5 à 10 secondes,en restant toujours en dessous du seuil de déclenchement de la douleur

N.B. Cette courte durée d'application de l'azote liquide s'avère en général inefficace pour l'éradication de verrues, surtout si elles ont déjà résisté à des applications d'AL correctement effectuées.

2) Application immédiate du rayon laser paramétré au maximum de l'intensité possible pour la surface traitée (selon le diamètre du spot, que nous choisissons en principe entre 700 et 1400 nm, soit entre 0,7 et 1,4 mm de diamètre).

3) Nous cherchons alors à détruire le maximum de vaisseaux visibles dans la verrue (on les voit noircir sous la lampe-loupe ou la Seymour light)

4) RESULTATS :

En principe, une seule séance suffit; parfois deux séances espacées de deux ou trois mois sont nécessaires, mais les résultats sont bons après un an de recul.

• 21 sessions on 16 patients
• one single session = 11 patients
• two sessions = 5 patients
• power : 3 watts
• medium fluence : nearly 16 joules
• fibre diameter (spot):
• 1400 nm:12 patients
• 1000 nm : 8 patients
• 700 nm : 1 patient
• medium duration time = 72 ms (calculated by the machine)
• medium impacts number : 95

BIBLIOGRAPHIE :
1) Guidelines for the management of cutaneous warts, British Journal of dermatology 2001 ; 144 : 4-11
2) Lars O.Svaasand, Ph.D., Norwegian University of Science and Tehcnology ; optimizing ascular lesions workshop ; april 12, 2002, Atlanta ; American Society for Laser Medicine and Surgery  

ETUDE AVEC LE LASER A COLORANT PULSÉ 585 nm PHOTOGENICA V, de CYNOSURE, à durée d'impulsion 0,45 msec

7 PATIENTS : de 6 ans à 44 ans (3 adultes et 4 enfants)
AGE MOYEN : 19, 14 ans
Sexe : 4 M et 3 F
Nombre moyen d'impacts par séance : 27, 18
Fluence moyenne par séance : 8,263 joules
Spot : 5 mm
Durée d'impulsion : 0, 45 msec
Air froid pulsé ou Azote à dose analgésique seule (un cas d'Emla)